(Rote bzw. mit * gekennzeichnete Angaben sind erforderlich!)

Firma/Gesellschaft/Organisation

Anrede keine Frau Herr Firma Gesellschaft

Name, Vorname *

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *

Telefon/Telefax

E-Mail-Adresse * (für Ihre Bestätigung)

Hiermit beauftrage ich den Geologischen Dienst Nordrhein-Westfalen (GD NRW) mit der Anfertigung einer kostenpflichtigen Stellungnahme zur möglichen Erschließung von Grundwasser für das Grundstück/die Grundstücke:

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

oder

Gemarkung

Flur

Flurstück

Die Koordinaten können Sie dem GEOportal.NRW entnehmen. Zoomen Sie auf das gewünschte Gebiet. Bei einem Maßstab von 1 : 5.000 können Sie in der Regel die Lage eindeutig identifizieren. Positionieren Sie die Maus in der Mitte Ihres oben genannten Grundstücks und lesen Sie die exakten Koordinaten links oben neben der Karte ab.

Geben Sie die Lage in der Mitte des Grundstücksbereiches mit UTM-, Gauß-Krüger- oder geografischen Koordinaten an:

Ostwert, Rechtswert oder Länge

Nordwert, Hochwert oder Breite

Falls Sie die Koordinaten nicht ermitteln können oder Sie zusätzlich zu den Koordinatenangaben einen Lageplan einreichen möchten, markieren Sie die genaue Lage deutlich auf einer unter "Anlage zum Antrag" angegebenen Kartengrundlage.

Zusenden der Unterlagen:
Sie senden das ausgefüllte Formular per Button "Formular kostenpflichtig absenden" und erhalten daraufhin zur Bestätigung eine E-Mail vom GD NRW. Nun senden Sie entweder per E-Mail dem GD NRW die Unterlagen als Anhang zu. Oder Sie drucken diese E-Mail aus, unterschreiben den Auftrag und senden ihn zusammen mit den Kartenunterlagen dem GD NRW per Briefpost oder per Fax zu.

(Zutreffendes ankreuzen und Ihrem Auftrag beifügen)

Ausschnitt der Topographischen Karte 1 : 25.000

Ausschnitt eines Stadtplans (Detaildarstellung und Übersichtsplan)

sonstige Unterlagen (bitte keinen Kataster- oder Flurplan)

geringer bis durchschnittlicher Aufwand: EUR 255,85 inkl. 19 % MwSt.

überdurchschnittlicher Aufwand: je Stunde EUR 132,09 inkl. 19 % MwSt.
Wenn eine ungenügende Datenbasis zusätzliche Recherchezeit (z. B. aus Archivunterlagen) und/oder zusätzliche Auswertungen erfordert, eine zusätzliche Interpretation vorhandener Rohdaten erforderlich ist oder schwierige geologische/hydrogeologische Verhältnisse einen erhöhten Auswerte-Zeitaufwand erfordern, um hinlänglich gesicherte Aussagen treffen zu können.

Wir nehmen in jedem Fall Kontakt mit Ihnen auf, um Sie vorab über die tatsächlichen Kosten zu informieren.

Wenn Sie uns noch etwas mitteilen möchten:
 
Geologischer Dienst Nordrhein-Westfalen
– Landesbetrieb –
De-Greiff-Straße 195
D-47803 Krefeld

Falls vom GD NRW angefordert, erkläre ich mich bereit, den Nachweis zu erbringen, dass der Auftraggeber Eigentümer des/der oben genannten Grundstücks/Grundstücke ist.

Die Kosten für diese Stellungnahme trägt oben genannter Auftraggeber.

Ort, Datum .................................................................................

Unterschrift ...............................................................................
(Unterschrift nur erforderlich bei einer Auftragserteilung per Fax oder Briefpost)

Die von Ihnen eingegebenen personenbezogenen Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Auftrags gemäß unserer Datenschutzerklärunggespeichert und nicht an Dritte weitergegeben.

Sie können den Vertrag gemäß den gesetzlichen Vorgaben widerrufen. Näheres hierzu in unserer Widerrufsbelehrung für Dienstleistungen

* Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen für Dienstleistungen (PDF 50 KB) gelesen und akzeptiere diese.

Mit Klick auf "zahlungspflichtigen Vertrag schließen" erteilen Sie dem GD NRW den Auftrag und erhalten zur Bestätigung von uns eine E-Mail.

Alle Angaben verwerfen: